آشنایی با تأمین اجتماعی-بخش چهارم

معاونت اداري و مالي

این معاونت به منظور پشتيباني و ياري رساندن به واحدها در انجام امور از حيث مالي،اداري،تشكيلات،نيروي انساني،بودجه،خدمات و آموزش، تشكيل شده است.
اين معاونت حالت ستادي داشته و پشتيباني كننده برنامه هاي معاونت هاي ديگر مي باشد. 
با توجه به شرح پيش گفته اين معاونت داراي پنج اداره کل و یک دفتر به شرح زیر مي باشد :
1- اداره كل امور مالي  
2- اداره كل امور اداري  
3- اداره كل بودجه و تشكيلات  
4- اداره كل خدمات عمومي و رفاه  
5- اداره كل آموزش و پژوهش

6- دفتر  فني و مهندسي

  وظایف معاونت‌ اداری‌ و مالی‌ بشرح‌ زیر‌ است‌ :
- تدوین‌ و اجرای‌ نظ‌ام‌ جذب‌ ، تامین‌ و نگهداشت‌ بهینه‌ نیروی‌ انسانی‌ نوین‌ سازمان‌ و نظ‌ارت‌ بر حسن‌ اجرای‌ آن‌ در چارچوب‌ مقررات‌.

- تدوین‌ و اجرای نظ‌ام‌ بهسازی‌ و نوسازی‌ نیروی‌ انسانی‌ از ط‌ریق‌ برقراری‌ سیستمهای‌ نوین‌ آموزش‌ توسعه‌ای‌ و نظ‌ارت‌ و ارزشیابی‌ از کمیت‌ و کیفیت‌ نیروی‌ انسانی‌ به‌ مثابه‌ بزرگترین‌ سرمایه‌ سازمان‌ .

- تکوین‌ پایگاه‌ اطلاعات‌ جامع‌ نیروی‌ انسانی‌ سازمان‌ وط‌راحی‌ و اجرای‌ نظ‌ام‌ انتصابات‌ مبتنی‌ بر شایسته‌ سالاری‌ از ط‌ریق‌ شناخت‌ نیروهای‌ دارای‌ قابلیت‌ و توانمندی‌ علمی‌ وتجربی‌ ، ط‌راحی‌ مسیر پیشرفت‌ شغلی‌ و...

- تدوین‌ ساختار و تشکیلات‌ متناسب‌ سازمان‌ منط‌بق‌ با شرائط‌ محیطی‌ حاکم‌ بر مجموعه‌ فعالیتهای‌ سازمان‌ و الزامات‌ فراسازمانی‌ آن‌(در بخش‌ ستاد و صف‌ و در حوزه‌های‌ بیمه‌ای‌ ،درمان و... )

- مشارکت‌ فعال‌ و موثر در تهیه‌ و تنظ‌یم‌ برنامه‌ و بودجه‌ جامع‌ و تلفیقی‌ سازمان‌ و انجام‌ امور مربوط‌ به‌ اجرا و نظ‌ارت‌ بر نحوه‌ عمل‌ بودجه‌ واحدهای‌ بیمه‌ای‌ ،درمانی‌ و سرمایه‌ گذاری‌ در چارچوب‌ برنامه‌های‌ مصوب‌ .

- تکوین‌ نظ‌ام‌ مالی‌ نوین‌ سازمان‌ و نظ‌ارت‌ بر حسن‌ اجرای‌ امور مالی‌ بنحوی‌ که‌ متضمن‌ دقت‌ ،صحت‌ ،سرعت‌ ،شفافیت‌، جامعیت‌ و... باشد.

- ساماندهی‌ نوین‌ امور مالی‌ سازمان‌ در حوزه‌ تسهیلات‌ اعط‌ائی‌ ،سرمایه‌ گذاری‌، ساخت‌ و ساز، پیگیری‌ مط‌البات‌ و... و ایجاد شفافیت‌ و بهنگام‌ سازی‌ حسابهای‌ فی‌مابین‌ سازمان‌ و شرکتهای‌ وابسته‌ و تابعه‌ .

- انجام‌ امور مربوط‌ به‌ پشتیبانی‌ واحدهای‌ بیمه‌ای‌ و درمانی‌ در سط‌وح‌ ستادی‌ ،استانی‌ واجرائی‌ و ساماندهی‌ مجدد سیستمهای‌ تامین‌،ثبت‌ و نگهداری‌ حسابها ، حفاظ‌ت‌ فیزیکی‌ و صیانت‌ از اموال‌ و دارائیهای‌ سازمان‌.

- انجام‌ امور مربوط‌ به‌ استاندارد سازی‌ در مجموع‌ جهات‌ (از حیث‌ جا و مکان‌ ،تجهیزات‌ و لوازم‌ اداری‌ امکانات‌ ارتباطی ،وسائط‌ نقلیه‌ و...) و نظ‌ارت‌ بر نحوه‌ تسهیم‌ منابع‌ در اختیار ، منط‌بق‌ با استانداردهای‌ تعیین‌ شده‌ نیاز واحدها.

- اهتمام‌ و مساعی‌ لازم‌ در بهینه‌ سازی‌ امور رفاهی‌ ، تفریحی‌ و تربیت‌ بدنی‌ کارکنان‌ با رعایت‌ مولفه‌هائی‌ نظ‌یر جامعیت‌ ، کفایت‌ و... منط‌بق‌ با نیاز کارکنان‌ و در چارچوب‌ شرائط‌ و مقتضیات‌ سازمان‌ .

- اهتمام‌ ویژه‌ در اجرای‌ هر چه‌ سریعتر مکانیزاسیون‌ امور در حوزه‌ اداری‌ و مالی‌ و مشارکت‌ فعال‌ و موثر در تعمیم‌ سیستمهای‌ مکانیزه‌ در واحدهای‌ سازمانی‌ از ط‌ریق‌ ایجاد انط‌باق‌ ،بیشتر در ضوابط‌ و موازین‌ اداری‌ ،تشکیلاتی‌ ، مالی‌،آموزشی‌ و... با توجه‌ به‌ تغییرات‌ و تحولات‌ ناشی‌ از اتوماسیون‌ امور.


معاونت درمان :
به منظور تحقق كامل تعهدات مقرر در آیين نامه قانون الزام و نظارت بر اجراي آن ، سازمان تأمين اجتماعي موظف شده است، حوزه معاونت امور درمان را در تشكيلات سازمان ايجاد و فردي را به سمت معاون مديرعامل در امور درمان منصوب نمايد . 
 
وظایف معاونت درمان به شرح ذیل است: 
- سیاست گذاری ونظارت براجرای کلیه فعالیتهای درمانی دردوبخش مستقیم وغیرمستقیم

- مسئولیت راهبری، هماهنگی و نظارت واحدهای ستادی (مدیریت درمان استانها) و اجرایی درمانی و راهنمایی و ارائه طریق واحدهای مذکور.

- مسئولیت راهبری، هماهنگی و نظارت بر فعالیتهای مراکز مستقل و کلینیکهای طب کار، طب فیزیکی خانه های بهداشت کارگری، بهداشت حرفه ای و فعالیتهای مربوط به امور کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر استانها و توانبخشی از کارافتادگان جهت اعاده مجدد به کار حسب قانون تامین اجتماعی و راهنمائی و ارائه طریق در موارد مزبور.ارزیابی وضعیت ساختار مراکز درمانی، کیفیت کار مراکز مزبور، فرآیند کار، ارزیابی کارایی واحدها و ارائه مکانیزمهای منطقی جهت رفع عیوب.

- هدایت و راهبری فعالیتهای کارشناسی تجهیزات پزشکی و دندانپزشکی تهیه گزارش عملکرد سالانه ادارات کل و تطبیق آن با برنامه و بودجه مصوب و ارائه آن به مقام مافوق
- سازماندهی و ساماندهی خرید خدمات درمانی.
- نظارت و ارزیابی وضعیت و کیفیت خدمات درمانی خریداری شده. 
- ارایه مکانیسم های نحوه عقد قرارداد و فسخ قرارداد. 
- هماهنگی با مجلس(مرجع قانون گذار)، وزارت خانه ها(بهداشت ،تعاون کارورفاه اجتماعی) وسایرسازمان های بیمه گر و نظام پزشکی به منظور اتخاذ تصمیمات مشترک . 
- مسئولیت سیاستگذاری و نظارت برحسن انجام امورتدارکات و انباردارو و تجهیزات پزشکی
 
حسب ماده «10» قانون الزام ، تعهدات درماني موضوع ماده «2» آیين نامه آن به دو صورت انجام مي گيرد :

1- روش ارائه درمان مستقيم :
با استفاده از تمامی امكانات درماني تحت مالكيت و استيجاري سازمان زیر نظر اداره کل درمان مستقیم انجام می شود . 

2- روش ارائه درمان غيرمستقيم :
از طريق خريد خدمت پزشكان ، گروه هاي پزشكي بيمارستان هاي بخش دولتي و خصوصي بصورت کلینیکی وپاراکلینیکی وداروخانه ها زیر نظر اداره کل درمان غیر مستقیم انجام می شود . 
 
اين معاونت داراي 3 اداره كل به شرح زیر مي باشد :
1- اداره كل درمان مستقيم 
2- اداره كل درمان غيرمستقيم 
3- اداره كل پشتيباني

مروري بر واحدهاي اجرايي معاونت  درمان :
در استانها اجراي برنامه ها و تعهدات درماني به عهده مديريت هاي درمان استان ها و واحدهاي تابعه مربوطه بصورت درمان مستقیم ازطریق بيمارستانها ، دي كلينيك ها ، پلي كلينيك ها و...  ودرمان غیر مستقيم  توسط دفاتر رسيدگي به اسناد پزشكي انجام می شود. 
 
الف ) درمان مستقيم :
فعالیتها و خدمات درمانی سازمان  در بخش درمان مستقیم از طریق مراکز درمانی ملکی و استیجاری در سراسر کشور مانند بیمارستانها، کلینیکها، پلی کلینیکها، دی کلینیکها و ... ارائه می گردد. همچنین فعالیتهای مربوط به کلینیکهای طب کار و بهداشت حرفه ای، امور کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر استانها مربوط به بخش درمان مستقیم سازمان می باشد.
 
- بيمارستان :
واحد ارائه دهنده خدمات درماني تخصصی سرپایي  و بستري است که حداقل دارای 7تخصص جراحی ،داخلی ،کودکان ،زنان وزایمان ، 
بیهوشی ، رادیولوژی ،آزمایشگاه واورژانس می باشد.
از نظر نوع وظيفه بيمارستان به 3 نوع قابل تفكيك مي باشد :
 
1- بيمارستان «عمومي» :
بيمارستاني است كه حداقل داراي 4 بخش اصلي : داخلي، اطفال ، زنان و زايمان و جراحي عمومي باشد، عمدتاً در شهرها و مراكز استانها استقرار يافته اند. 
 
2- بيمارستان « تخصصي» :
بيمارستاني است كه علاوه بر دارابودن 4 بخش اصلي بخش هاي تخصصي ارتوپدي ، ارولوژي ، چشم ، گوش، حلق و بيني و ... را دارا باشد، در مراكز استانها استقرار دارند. 
 
3- بيمارستان «فوق تخصصي » :
 بيمارستاني است كه علاوه بر دارابودن بخش هاي اصلي و تخصصي داراي بخش هاي فوق تخصصي باشد. 
حوزه هاي مستقر در بيمارستان حسب وظيفه به شرح زيرمی باشد:
- خدمات پرستاري      - خدمات آزمايشگاهي 
- خدمات راديولوژي     - خدمات داروخانه
- خدمات فيزيوتراپي    - پذيرش اطلاعات و مدارك پزشكي و آمار
- بهداشت محیط        - تغذیه 
-  بهداشت حرفه ای    - كتابخانه ، مهدكودك و مددكاري 
- حسابداري              - امور اداري 
- انبار                       - تداركات
- تأسيسات               - لنژري
- نقليه                     - خدمات
 
- اورژانس : 
واحد ارائه دهنده خدمات درماني فوري به مراجعين در شبانه روز و ايام تعطيل مي باشد و هيچ بيمارستاني نبايد فاقد بخش اورژانس باشد.
 
 
- دي كلينيك :
واحد ارائه دهنده خدمات جراحي هاي محدود (جراحي هاي عمومي ، اورولوژي ، اورتوپدي ، زنان و زايمان ، جراحي اطفال ، گوش، حلق و بيني ، جراحي هاي ترميمي و جراحي هاي چشم)  که استقرار آن مستلزم عقد قرارداد با نزديكترين بيمارستان حوزه فعاليت مي باشد . 
هدف از تأسيس واحد مزبور :
1. ممانعت از تحميل هزينه سنگين به بيمار 
2. حذف حتي المقدور مخارج و هتلينگ 
3. ترخيص هرچه سريعتر بيمار
4. عدم اشغال تخت بيمارستاني براي اعمال جراحي هاي بزرگ 
5. كاهش مراجعين بستري به بيمارستان 
 
 
- درمانگاه :
واحدارائه دهنده خدمات پزشكي است كه به دوصورت خدمات پزشكي عمومي وتخصصي به شرح زیر مي‌باشد:

1. درمانگاه تخصصي ( پلي كلينيك ) :
واحد ارائه دهنده خدمات تخصصي سرپایي و دندانپزشكي و تشخيص طبي به بيماران مي باشد . که بصورت دوشیفته ،تک شیفته وشبانه روزی اداره می شوند.

2. درمانگاه عمومي :
واحد ارائه دهنده خدمات پزشكي عمومي وتشخیص طبی بيماران سرپایي كه به دو صورت وابسته(بودجه و اعتبارات) به بيمارستان،يا مستقل مي باشد .

- واحد بهداشت حرفه ای و طب کار: 
این واحد مسئولیت تامین و ارتقاء سطح سلامت جسمی ، روانی و اجتماعی کارگران ، پیشگیری از بیماری ها و حوادث ناشی از کار ، به کار گماردن نیروی کار در محیط و شغلی که از لحاظ جسمی و روانی قدرت انجام آن را دارند ، عهده دار می باشد . عملکرد مطلوب این واحد  موجب جلوگیری و کاهش از صدمات و حوادث ناشی از کار  و همچنین کاهش هزینه های بخش درمان سازمان خواهد شد. 

از طرفی وظیفه نظارت بر فعالیتهای مراکز درمانی بخش درمان مستقیم سازمان در خصوص رعایت اصول بهداشتی و حرفه ای و ایمنی. و همچنین تلاش در جهت توانبخشی از کارافتادگان جهت اعاده سلامت جهت بازگشت مجدد به کار حسب قانون تامین اجتماعی و راهنمائی و ارائه طریق در موارد مزبور نیز به عهده این واحد می باشد .
 
- واحد کمیسیونهای پزشکی:
کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی در راستای تحقق ماده 91 قانون تامین اجتماعی جهت تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان تامین اجتماعی و افراد خانواده آنها تشکیل گردیده است.

کلیات وظائف این کمیسیون عبارت است از مسئولیت رسیدگی به وضعیت درمانی بیمه شدگان بیمار و حادثه دیده حرفه ای (ناشی از کار) و غیر حرفه ای (غیر ناشی ازکار) را دارند.
مهمترین وظیفه این واحد رسیدگی به وضعیت بیمه شدگانی است که بدلیل بیماری حرفه ای و غیر حرفه ای از سوی واحدهای اجرایی بیمه ای برای رسیدگی به میزان پیشرفت بیماری و یا صدمه دیده شده برای مشخص نمودن زمان مورد نیاز برای استراحت پزشکی بمنظور کسب بهبودی کامل و بازگشت به کار و یا در صورت عدم بهبودی مشخص نمودن میزان از کار افتادگی بیمه شده بیمار و یا حادثه دیده جهت برخورداری از کمکهای کوتاه مدت و بلند مدت می باشد .
مانند استفاده از غرامت نقص مقطوع، ازکارافتادگی جزئی و کلی ساختار کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدید نظر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان یا یکی از مراکز درمانی بنا بر تشخیص سازمان تشکیل می شود .
در موارد خاص یا درصورتی که رسیدگی به وضعیت پرونده پزشکی بیمه شده بیمار  در کمیسیونهای بدوی به نتیجه نرسد و یا بیمه شده بیمار و یا واحد اجرایی بیمه ای به رای کمیسیون بدوی اعتراض نمایند جهت بررسی و صدور رای نهائی به کمیسیونهای پزشکی تجدید نظر ارجاع داده می شود.

ب ) درمان غيرمستقيم :
روش ارائه درمان غيرمستقيم  از طريق خريد خدمت پزشكان ، گروه هاي پزشكي بيمارستان هاي بخش دولتي و خصوصي بصورت کلینیکی وپاراکلینیکی وداروخانه ها است که  زیر نظر اداره کل درمان غیر مستقیم انجام می شود . 

استفاده از خدمات درمانی سازمان در بخش درمان غیر مستقیم به دو صورت کلی صورت می گیرد.
1- درماني است كه بيمه شده از خدمات درماني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي،  مراكز بهداشتي ، درماني و بيمارستاني وزارتخانه ها ، سازمانها ، نهادها ، ارگان هاي دولتي و غيردولتي طرف قرارداد سازمان استفاده می كند.

2- از طریق مراجعه به پزشكان و بيمارستان هاي خصوصي غيرطرف قرارداد با سازمان، که هزينه هاي درماني  توسط بیمه شده پرداخت می شود و سپس حسب تعرفه هاي مصوب از دفاتر رسيدگي به اسناد پزشكي بخشی از هزینه های پرداختی را دريافت می نمايد . 
 
دفاتر رسيدگي به اسناد پزشكي :

سازمان تأمين اجتماعي طبق ماده «10» آئین نامه اجرایی قانون الزام مکلف است ازطریق  روش درمان غیرمستقیم نسبت به خریدخدمات پزشکان  وموسسات درمانی تشخیصی بخش دولتی وخصوصی اقدام نماید. براین اساس دفاتررسیدگی به اسنادپزشکی ، رسیدگی وپرداخت اسنادمراکزطرف قراردادراپس ازارائه خدمات به بیمه شدگان انجام می دهند.