آشنایی با تأمین اجتماعی-بخش سوم

اداره كل تأمين اجتماعي استان 

اداره کل تامین اجتماعی استان دارای فرايندي پويا از مجموعه منابع مالي ، اداري و تخصصي تأمين اجتماعي مي باشد كه به منظور معرفي خدمات و هدايت و گسترش فرهنگ تأمين اجتماعي با ايجاد هماهنگي بين ادارات، نمايندگي هاي تأمين اجتماعي در سطح استان تشکیل شده است.

همچنین نظارت بر حسن اجراي عمليات از طريق راهبري مجموع واحدهاي تأمين اجتماعي با استفاده بهينه از منابع مالي و انساني موجود و جلب همكاري بيمه شدگان و كارفرمايان در نيل به اهداف تعيين شده در قانون تأمين اجتماعي می باشد  كه سياستها و برنامه هاي كلي سازمان را با توجه به اختيارات تفويضي از سوي مديريت عامل سازمان نسبت به بازخورد عمليات به ستادمركزي سازمان و از سوي ديگر با برقراري صحيح روابط در سطح مقامات رسمي استان اقدام موثر مي نمايد.

در حال حاضر ادارات كل تأمين اجتماعي در سراسر کشور تحت نظارت مديرعامل سازمان و يا مقام مجاز از سوي وی ، واحدهاي اجرايي تابعه را راهبري مي نمايد. 

بر اساس قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي الف و ب ماده «3» قانون تأمين اجتماعي حمايت در برابر حوادث ، بيماري ها و بارداري از تعهدات سازمان مي باشد كه اجراي آن به عهده معاونت درمان واگذار شده است .

در نتيجه تدوين خط مشي ها و سياستگذاري و برنامه ريزي و نظارت و هماهنگي در انجام تعهدات درماني در ستاد مركزي توسط معاونت امور درمان و مديريت هاي تابعه مربوطه ( اداره كل درمان مستقيم، اداره كل درمان غيرمستقيم ، اداره كل پشتيباني درمان ) انجام مي گيرد و در استانها اجراي برنامه ها و تعهدات درماني به عهده مديريت هاي درمان استانها و واحدهاي تابعه مربوطه (بيمارستانها، دي‌كلينيك ها، درمانگاها و ....) مي باشد.

بطور كلي حمايت هاي سازمان بیمه شده را از روز تولد تا زمان مرگ در بر می گیرد.

چگونگي انجام وظايف در واحدهاي اجرايي بيمه اي 

بطور كلي واحدهاي اجرايي بيمه اي داراي 9 بخش (قسمت ) به شرح زیر مي باشند :

1. قسمت درآمد
2. قسمت بازرسي 
3. قسمت اجرایيات
4. قسمت امور بيمه شدگان 
5. قسمت نامنويسي و حساب هاي انفرادي
6. قسمت امورفنی مستمری ها
7. قسمت حسابداري 
8. قسمت امور اداري و خدمات عمومی و رفاه 
9. قسمت فرابری داده ها
 
 
قسمت درآمد :
اهم وظايف اين قسمت جهت اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل درآمد حق بیمه و کسب درآمدهای موضوع‌ قانون‌ تامین‌ اجتماعی‌ بشرح زیر می باشد:  

تشكيل پرونده مطالباتي حق بيمه جهت هر يك از كارگاه ها ، دريافت اظهار نامه ، ليست بيمه شدگان و مستندات واريز حق بيمه به حساب سازمان و رسيدگي به حساب هاي كارفرمايان مي باشد .

به اين صورت كه متصديان شاغل در اين قسمت جهت هر يك از كارفرمايان پرونده‌هاي مطالباتي جداگانه تحت عنوان پرونده درآمد تشكيل داده و تمامی اطلاعات مربوطه اعم از تعداد بيمه شدگان،نرخ حق بيمه،حق بيمه وصولي و بدهي اين كارگاه ها در اين پرونده ضبط و نگهداري مي‌شود.

ضمناً اين قسمت داراي يك زيربخش به عنوان باجه دريافت بوده که ضمن دريافت اظهار نامه هاي بيمه اي از كارفرمايان،وظیفه رسيدگي و بررسي ليست،فيش،چك يا حواله مربوط به پرداخت حق بيمه را بعهده دارد و اطلاعات مذكور را به ساير واحدهاي ذي ربط از جمله مطالبات،حساب هاي انفرادي و نامنويسي ، مالي،امور بيمه شدگان منتقل مي نمايد.

 
قسمت امور بيمه شدگان :
اهم وظايف اين قسمت جهت اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل امور فنی بیمه شدگان،گسترش پوشش  بیمه ای ،بهینه‌ سازی‌ گردش‌ کار مربوط‌ به‌ ارائه‌ خدمات‌ و تعهدات‌ کوتاه‌ مدت‌ بیمه‌ شدگان‌ با جلب‌ رضایتمندی‌ آنان‌ و با رعایت‌ کامل‌ اصول‌ و قوانین بیمه‌ای‌ می باشد.

متصديان شاغل در اين قسمت با توجه به پرونده اختصاصي بيمه شده تحت عنوان پرونده بيمه اي نسبت به مشمول نمودن افراد جهت انواع كمكها اقدام مي نمايند.

اهم کمکهای کوتاه مدت عبارت است از:

غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری، کمک هزینه ازدواج،کمک هزینه کفن و دفن، هزينه سفر و اقامت بيمار و همراه ، پروتز و اورتز (تأمين هزينه وسايل كمك پزشكي )، غرامت نقص عضو مقطوع، كمك هزينه ازدواج ، هزينه كفن و دفن و مقرري بيمه بيكاري 

 
قسمت نام نويسي و حساب هاي انفرادي :
وظیفه اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل نامنويسي و حساب هاي انفرادي در راستای  وظايف مربوط به ضبط، حفظ و نگهداري سابقه بيمه شدگان و همچنين جمع بندي، مرتب كردن، ساماندهی‌ امور مربوط‌ به‌ جمع‌آوری‌ ، ثبت‌ ، نگهداری‌ و استخراج‌ سوابق‌ بیمه‌ای‌ که‌ به‌ مثابه‌ تعهدات‌ مالی‌ سازمان‌ است ، به عهده اين واحد مي باشد. با عنايت به اين كه اطلاعات سوابق بيمه اي كل افراد با توجه به كاركردشان در اختيار اين واحد مي باشد، صدور، تمديد، تجديد و تأمين اعتبار دفترچه هاي درماني با توجه به سوابق بيمه شدگان نيز از وظايف اين واحد است . 
 
 
قسمت امور فني مستمريها : 
 اهم وظايف اين قسمت جهت اجرای سیاستها و برنامه های اداره کل امور فنی مستمریها نظ‌ام‌ یابی‌ امور مربوط‌ به‌ تعهدات‌ بلند مدت‌ سازمان‌ (بازنشستگی‌ ،ازکارافتادگی‌ و بازماندگان‌ بیمه‌ شده‌ متوفی) با رعایت‌ اصل‌ عدالت‌ بر اساس‌ سنوات‌ بیمه‌ای‌ ، مبالغ‌ حق‌ بیمه‌ پرداختی‌ و همچنین‌ حفظ‌ شان‌ و کرامت‌ آنان‌ می باشد. 

تعهدات بلند مدت سازمان بر اساس پرونده بیمه شده پس از بازنشستگی ، ازکارافتادگی و یا فوت توسط این قسمت صورت می گیرد.

قسمت بازرسي :

 انجام امور مربوط به بازرسي از كارگاه هاي تحت پوشش سازمان، شناسایي بيمه شدگان و كارگاه‌هاي تحت پوشش و مشمول قانون تامین اجتماعی، همچنين توجيه كارفرمايان و بيمه شدگان نسبت به قانون تأمين اجتماعي را به عهده دارد. 
 

قسمت اجرایيات :

وظيفه اصلي اين قسمت همان گونه كه از نامش معلوم است، صدور اجرایيه هاي مختلف در صورت عدم پرداخت حق بيمه از سوي كارفرمايان مي باشد، لازم به ذكر است كه كارفرمايان تا مدت يك ماه پس از ابلاغ اعلام بدهی حق بيمه به آنان در مهلت مقرر حق بيمه را پرداخت و يا اعتراض داشته، در صورت عدم پرداخت ، اخطاريه عليه آنها صادر مي شود . پيگيري وصول حق بيمه بعد از مرحله اخطاريه (در صورت عدم وصول حق بيمه ) به واحد اجرایيات محول شده است . 
 

قسمت حسابداري :

 وظيفه اين قسمت رسيدگي به حساب هاي هزينه هاي اداري ، پرسنلي ، تعهدات قانوني ، درآمد و ارسال گزارش هاي لازمه مي باشد . درخصوص حساب هاي مربوط به درآمد ، واحدها ملزم اند هر ده روز ، مانده اين حساب را به مركز ارسال و اين حساب غيرقابل برداشت مي باشد . در مورد حساب هاي ديگر نيز واحد حسابداري ملزم است، ضمن تهيه گزارش هاي پرداخت نسبت به تقاضاي وجه اقدام نمايد . ضمناً ، امور مربوط به بودجه واحد و همچنين تهيه ترازنامه از وظايف دیگر اين قسمت مي باشد . 

قسمت امور اداري و خدمات عمومی ورفاه :
بررسي و رسيدگي به امور اداري ، پرسنلي ، خدماتي و رفاهي كاركنان را به عهده دارد . مسائل و مشكلات شغلي كاركنان از جمله استخدام ، جذب ، به كارگيري ، احكام حقوقي ، گروه هاي شغلي و... از وظايف اين قسمت بوده و بررسي حضور كاركنان از نظر فيزيكي نيز به عهده اين قسمت مي باشد .